Klávesové zkratky na tomto webu – rozšířené Na obsah stránky

» ARTIST PAGE on iTunes

apaPODCASTOVÝ TIP
Mgr. Dagmar Hegerová, Ph.D.

Nanočástice selenu mají široké uplatnění a dosud nevyužitý potenciál

Exkluzivní rozhovor s Mgr. Dagmar Hegerovou, Ph.D., pověřenou zástupkyní Laboratoře mikrobiologie a enzymologie a vedoucí projektového oddělení Ústavu chemie a biochemie Mendlovy univerzity v Brně.

…lékárenství začíná tady!

apaOTÁZKA PRO…
V této části najdete rozhovory o lékárnách, lékárenství, medicíně a zdravotnictví vůbec s osobnostmi nejen našeho oboru, ale i zajímavými lidmi z oborů jiných. Rubrika pokračuje od roku 2008 v podcastové formě jako jedna ze součástí webu Lékárenský PODCAST.

Otázka pro: PharmDr. Zbyňka Sklenáře - praktikujícího lékárníka, Praha

Vloženo: 21.02.2005, 07:24 | Čteno: 18154×
V poslední době, zejména v souvislosti se změnami úhrad individuálně připravovaných léčivých přípravků od 1.1.2005, se znovu a velmi živě mezi lékárníky i lékaři diskutuje otázka, zda nejsou IPLP již v současnosti přežité. Nejen na tuto otázku jsme se zeptali lékárníka, který, i přesto, že je mladší ročník, se farmaceutické technologii věnuje poměrně v širokém měřítku a v tomto směru na seminářích vzdělává nejen lékárníky, ale také mladé mediky.

Jak vnímáte roli IPLP na počátku 3. tisíciletí?
Přestože podíl individuálně připravovaných léčiv v lékárnách již několik desetiletí klesá, jsem přesvědčen, že má stále své nezastupitelné místo při volbě individuální terapie pro konkrétního pacienta. Množství předepisovaných IPLP je skutečně stále nižší, ale v České republice je tradice magistraliter receptury poměrně silná, a proto se osobně nebojím, že by v nejbližších letech zcela zanikla (nedojde-li k nějakému direktivnímu rozhodnutí z „vyšších“ míst - dnes můžeme očekávat skutečně cokoliv…). Navíc mají tyto přípravky i nezanedbatelný psychologický efekt.
Ještě na počátku 20. století byl lékárník jediným, kdo připravoval léčiva. Nástup farmaceutického průmyslu mu sice „sebral monopol“, nicméně určité procento léčiv se v lékárně stále připravuje a tvoří nedílnou součást „Ars pharmaceutica“. Tato léčiva, o nichž již byla řeč, se nazývají individuálně připravované léčivé přípravky (zkratka IPLP - na rozdíl od hromadně vyráběných - HVLP; lékárna připravuje vs. továrna vyrábí), dříve označované magistraliter (MS), nicméně toto označení je i dnes stále živé.
IPLP jsou tedy nedílnou součástí činnosti lékárníka či farmaceutické asistentky, navíc, na tomto poli působnosti nemáme konkurenci. Proto by se měla dle mého názoru individuální přípravě věnovat náležitá pozornost, nebrat ji jako neúčelné patlání, ale jako aplikovanou chemii. A jakmile se nám dostane do rukou recept na MS, měl by si lékárník za každých okolností vědět s přípravou rady, dokázat odhalit případné inkompatibility a navrhnout jejich řešení.

Jak jste se dostal k širšímu zájmu o farmaceutickou technologii? U mladého lékárníka je to spíše výjimka, vždyť většina léčiv je již HVLP?
K přípravě MS jsem se poprvé dostal asi před deseti lety, již za studií SŠ. Již tehdy mě docela zajímala a v duchu jsem si říkal - kéž bych byl jednou schopen se podívat na recept, poznat typické inkompatibility a umět si vždy poradit! Z pracovníků lékáren, které jsem tehdy prošel, jsem měl spíše pocit, že přípravě se věnuje málokdo a ještě méně jí opravdu rozumí… Jak známo, možných postupů přípravy MS je několik, těch správných obvykle jeden či dva. Problém nastává, když připravující nedokáže své počínání vysvětlit, zkrátka, neví, PROČ volí právě tento postup. Vzpomínám si, že na mé zvídavé dotazy jsem v drtivé většině nedostával uspokojující odpovědi, zejména při položení otázky začínající právě slůvkem proč. V mírné nadsázce můžu říct, že právě tyto negativní příklady byly pro mě pozitivním stimulem pro další a hlubší studium.

Čím Vás farmaceutická technologie tolik oslovila?
Na VŠ se praktická farmaceutická technologie vyučuje jen 2 semestry, takže ten, kdo se s ní setkal ve čtvrtém ročníku poprvé a více se s ní neshledá, si ji nemůže za tak krátký časový úsek ani osvojit. Měl jsem štěstí, že jsem se dostal k velmi dobré vyučující a jelikož jsem tou dobou i docházel do lékárny, perfektně se tak propojila teorie s praxí. Na fakultách se praktické technologii věnuje poměrně málo času (dokonce se jednotlivé fakulty v tomto směru značně liší), dále záleží samozřejmě na vyučujících a v neposlední řadě na přístupu studentů samotných, jelikož většina z nich považuje praktika z technologie za „běžná a nezajímavá“ a tak k nim i přistupují. V praxi to pak ale chybí a obtížně se dohání, nejsou-li základy. A „zajeté“ postupy některých laborantek jsou pak jedinou „pomocí“ pro nastupujícího lékárníka, který ani moc nepřemýšlí, zda je „osvědčený“ způsob vůbec ten správný a není-li si jistý, těžko může oponovat. Paradoxem je, že lékárník má dohlížet a řídit práci laborantky a právě on má (nejen) o IPLP vědět víc, dokázat poradit a hlavně vědět PROČ.

Asi máte částečně pravdu, není ale chyba také v lékařích, kteří občas předepisují opravdu staré směsi, dnes již obsolentní?
Nejen obsoletní, ale často právě navzájem se nesnášející! Faktem je, že lékaři magistraliter předepisují, aniž by kolikrát věděli, co předepisují (jak léčiva a masťový základ vypadají, jak se vzájemně snášejí apod.). Jistě, najdou se (a skutečně existují) lékaři, kteří při předepisování přemýšlí, případně se poradí s lékárníkem. Ale většina postupuje tak, že předepisují to, co podědili po kolegovi, případně příbuzném nebo dokonce jen opíší recept, který přinesla pacientka s tím, že „tohle“ chce předepsat, že jí kamarádka říkala, že…atd…Vznikají pak často velmi bizardní kombinace. Osvícený lékař si poradit nechá, neosvícený se cítí dotčen dobře míněnou radou, aby snad lékárník nepoznal, že tomu nerozumí (??!) Osobně si o to víc vážím lékaře, který si nechá poradit (proboha, vždyť on se musí perfektně orientovat v diagnózách a nemocech vůbec, takže mu na TOHLE prostě nemůže zbývat čas - stačí jen, aby si toto obě strany uvědomily…). Ideální situace - lékař zavolá - požaduje pro pacienta přípravek s určitou účinnou látkou, uvede jeho případné alergie, vyjádří přání povahy přípravku (suchý krém, mastný,…), místo aplikace…Lékárník pak vybere nejvhodnější pomocné látky, případně další, které mohou zlepšit kvalitu apod. Prostě se nad IPLP zamyslet a rozebrat ho nejen z pohledu technologického, ale i farmakologického - dle zásad účelné farmakoterapie. Jeden příklad za všechny - pacient má předepsané dělené prášky na noční lýtkové křeče, které mj. obsahují i fenobarbital. No a k tomuto MS má předepsaný Stilnox…

Jakou máte zkušenost s lékaři, voláte jim ohledně chyb v preskripci IPLP?
Jistě. Kvůli IPLP jsem telefonoval lékaři nesčetněkrát. V jistých situacích je potřeba „konzultovat“ (např. při nesrovnalostech), jindy jen „upozornit“ na chybu, kterou vyřeším tak či onak a lékaře tedy pouze informujeme). Zatím jsem se nesetkal s reakcí typu: „Prosím Vás, co mně budete vykládat, vždyť to píšu už 30 let…“ Pravda, „30 let“ se v odpovědi nejednou vyskytlo, ale lékař byl spíše překvapen, že ho na nevhodnou kombinaci nebo pomocnou látku nikdo za celou dobu neupozornil a celkem jevil zájem a byl ochoten spolupracovat (Příklad: chlorid efedrinia s tergesinem do nosních kapek dohromady - 7 dní nevydrží, aniž by nedošlo k tvorbě sraženiny; tekutý parafín jako složka nosních kapek - ten nepovoloval tuším již ČsL 2 (Československý lékopis, vydání druhé, rok 1954); množství kyseliny chlorovodíkové do „pepsinky“ silně překračovalo koncentraci 0,5 %). Zde je chyba na straně lékárníka v tom, že se nechtěl obtěžovat lékaře informovat a sám recept upravil. Dochází ale i k tomu, že lékař je informován, „odkýve“, souhlasí, poděkuje a příště to opět napíše špatně… Chápu, že jednání s lékařem není vždy jednoduché. Ale výsledek spočívá také na tom, jaká slova lékárník volí (je vhodné se vyvarovat spojením typu: náhodou, nezdá se vám, mně se zdá, nemělo by…,) a jak v telefonu působí (sebejistě, důrazně, ale slušně).

S jakými konkrétními problémy při přípravě IPLP se ve své praxi setkáváte?
Problémy při přípravě jsou jednak z hlediska farmakologického (neúčelná a často neopodstatněná polypragmazie), jednak z hlediska technologického. Řešení problému z hlediska terapeutického není jednoduché - jednak změny v účinných látkách je nutné konzultovat s lékařem, dále lékárník nezná stav ani diagnózu pacienta, netuší, zda se jedná o léčivo první volby nebo o zoufalý poslední lékařův pokus v léčbě (např. kyselina boritá vaginálně - když nic předtím nezabralo a lékař si už vážně neví rady) apod. Pacientovi můžeme pomoci správným vysvětlením k používání, vhodné délce terapie s ohledem na případné nežádoucí účinky, atp. (Vybavuje se mi jeden případ, kdy pacientka dostala od lékaře na kožní projevy chloramfenikolový líh; v lékárně byla správně upozorněna, že nezabere-li přípravek do 14-21 dnů, je třeba se o dalším používání poradit s lékařem a většinou je pak na místě léčbu změnit. Po měsíci se pacientka vrátila s tím, že to asi po 10 dnech skutečně zabralo, stav se výrazně zlepšil, byla ale u lékaře a ten ji předepsal přípravek jiný, navíc s kortikoidem, …na obličej!).
Do skupiny problémů z hlediska terapeutického lze zařadit i předepisování obsoletních, neúčinných léčiv nebo léčiv s velmi pochybným účinkem. A samozřejmě již zmiňované polypragmazie, často velmi hrubého zrna, kdy vlastně nikdo neví, co v dané směsi vlastně zabere (a také co to všechno dohromady udělá s organismem). Z obsoletních můžeme uvést např. fenacetin, který nejen že byl v řadě zemí dávno zakázán (u nás byl ještě donedávna dokonce stále obsažen v HVLP - Dinyl, přestože na Slovensku, kde byl vyráběn, byl zakázaný!), ale z důvodů dostupnosti a větší bezpečnosti paracetamolu vlastně není opodstatnění jej používat.
Další typickou látkou s velmi pochybnou účinností a nezanedbatelnou toxicitou je kyselina boritá (dětem do 10 let se přípravky s kys. boritou nemají vůbec aplikovat, u starších a dospělých maximálně 3% koncentrace). Například Brno, konkrétně brněnští lékaři (zvláštní, že jinde v ČR, co je mi známo, tomu tak není) jsou doslova posedlí předepisováním borefedrinových nosních kapek (1% efedrin v 3% borové vodě), což je to nejhorší, co vůbec může do nosu přijít (hypertonické, hyperacidní).
Další látkou, kdy toxicita převažuje nad účinností, je bílý precipitát - Hydrargyrum amidochloratum, tolik „oblíbený“ do nosních mastí (na akné jej moderní dermatologové snad dávno nepoužívají)
Z látek obsažených v četných polypragmatických směsí lze na prvním místě jednoznačně jmenovat fenobarbital, který se zhusta a s oblibou kombinuje s dalšími látkami, např. s analgetiky a antimigreniky (viz např. prášky obsahující aminophenazon, phenobarbital, diazepam, phenazon, cofein, ergotamin). Fenobarbital byl/je součástí nejen analgetických směsí, ale i expektoračně-antitusických (s kodeinem,…). Je prokázáno, že v daných směsích je zdrojem hlavně závislosti.
Dalším, častým příkladem z praxe, je kombinace lokálních antibiotik s kortikoidy. Jistě, existují přesně vymezené indikace, kdy je třeba této kombinace použít, ale dovolím si tvrdit, že při takové frekvenci, s jakou jsou předepisovány (a často opravdu neúčelně), není podmínka vymezené indikace splněna.
V neposlední řadě můžeme jmenovat Bendovy kapky (specialita pro změnu Prahy), existující snad v dvaceti různých modifikacích, složené z HVLP mukoseptonex, pamykon, sanorin a hydrokortizon v různorodých poměrech a koncentracích. Směs sama o sobě nestabilní, neopodstatněná a jak již bylo řečeno, nikdo neví, co v ní vlastně účinkuje.
Řešení technologického problému je naopak plně v kompetenci lékárníka, který tak tímto zodpovídá za technologické zpracování IPLP. A neobstojí argument typu „Ale vždyť lékař to napsal právě takhle…“
Na delší diskuzi je jistě obecně problematika IPLP, vezmeme-li v úvahu to, že lékař si složení může doslova vymyslet od stolu. V porovnání pak s HVLP, které musí projít několika fázemi preklinického a klinického zkoušení, než mohou být uvedena na trh…Jistě, IPLP má zcela odlišnou (několikrát kratší) použitelnost, připraví se pro konkrétního pacienta apod., ale přeci jen to je stále léčivo.

Má tedy příprava IPLP perspektivu do budoucna?
Individuální příprava má stále nezastupitelnou úlohu při léčbě, jen je potřeba ji správně pochopit a skutečně individualizovat pro konkrétního pacienta. Postupovat dle zásad účelné farmakoterapie a volit vhodná léčiva, případně jejich opodstatněné kombinace a koncentrace. Pak již zbývá jen náležité technologické zpracování do vhodné lékové formy a řádná aplikace pacientem.
Ohrožení individuální přípravy může dle mého názoru nastat, jestliže např. IPLP vyjmou zdravotní pojišťovny ze systému úhrad. Již nyní vládne velký chaos v úhradách IPLP - řada nezbytných přípravků jsou díky „dokonalosti“ systému nyní nehrazená, naopak některé skupiny LP pojišťovna hradí plně, přestože jejich ekvivalenty v kategorii HVLP nehradí (např. kloktadla). Osobně bych se přimlouval za to, aby byl vypracován i seznam obsoletních látek, které zdravotní pojišťovna prostě hradit nebude. Tímto se samozřejmě léčivo z terapie úplně nevyřadí, ale může se značně omezit jeho spotřeba. Škoda, že pojišťovny více nekontrolují účelnost farmakoterapie (nejen IPLP) - vždyť takhle si lékaři mohou napsat opravdu cokoliv, jakoukoliv „směs“ a jsou prakticky nepostižitelní. V této souvislosti jsem si vzpomněl na jeden zakořeněný nešvar, kterým je příprava IPLP z HVLP. Vhodnost použití HVLP do IPLP musí být jasně uvedena v souhrnu údajů o přípravku. Za naprosto nepřijatelné a svým způsobem neetické vůči pacientovi považuji drcení dražé či vysypání tobolek, jejich „ředění“ a následné zpracování do jiné dělené lékové formy, nejčastěji želatinové tobolky. Obdobně pak drcení tablet, dražé, či lití injekcí do čípků. Pak lékárník, který takovou přípravu (oprávněně) odmítne, je ten „špatný, neochotný“, zatímco kolega, který se přípravy ujme, čímž porušuje dané předpisy, je v očích pacienta ten „hodný“…To je ale, bohužel, chyba na straně lékárníků, že se v tomto nedokáží sjednotit.
Jsem jednoznačně pro a přál bych si, aby bylo co nejvíce surovin ve formě čisté substance k dispozici právě lékárně (tj. měla možnost ji objednat). Např. firma, které by se nerentovala výroba určitého přípravku s konkrétní účinnou látkou nebo s látkou v dané síle, by tuto surovinu distribuovala do lékárenské sítě a lékárník by takto mohl v případě potřeby léčivý přípravek individuálně připravit (např. čípky s metoklopramidem, digoxinové kapky, kapsle s obsahem např. 30 mg ranitidinu, sirup s nízkým obsahem kyseliny listové apod). Jedná se převážně o přípravky pro pediatrické pacienty, pro něž neexistuje z HVLP účinná látka ve vhodné síle a/nebo vhodné lékové formě. Pak lege artis individuální příprava zůstává jedinou možností.

Co byste na závěr vzkázal a popřál pacientům a zákazníkům lékáren?
Aby lékárníkovi důvěřovali a byli si jisti, že jediný odborník na léčiva je právě on. A když tu byla řeč o individuální přípravě - tak přesto, že se to možná nezdá, je časově i finančně náročná (např. nedávno se jistá pacientka rozčilovala, že 500 ml 3% peroxidu vodíku stojí kolem 70 Kč - neuvědomila si patrně, že sterilní lékovka není za korunu, jako za socializmu, čištěná voda nestojí 20 haléřů, a naředění také není zadarmo (ostatně jako nic). Navíc koncentrovaný peroxid vodíku nemají v každé lékárně a tudíž by jí ho nemuseli všude připravit).
A co bych jim popřál? Aby každý z nich si našel tu „svou“ lékárnu a svého pana magistra/doktora farmacie, ke kterému se budou rádi vracet a s důvěrou se na něj obracet. Nechť si váží svého zdraví, o jehož upevnění (a event. navrácení po případné nemoci) se staráme právě my - lékaři a lékárníci.

Děkuji za rozhovor.
(Rozhovor vedl: PharmDr. Martin Dočkal)
apaPODCAST

Podcastový tip

Mgr. Ladislava Valášková, Ph.D.

Noc muzeí v ČFM na Kuksu ...

Mgr. Ladislava Valášková,...
13.05.2009

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D.

Léková politika z pohledu...

Ing. Jaromír Gajdáček, Ph...
07.02.2011

Veronika Petláková

Centrální datové úložiště...

Veronika Petláková
17.12.2008

27. Lékárnické dny v Plzni

27. Lékárnické dny v Plzn...

27. Lékárnické dny v Plzn...
16.10.2011

Ing. Miroslav Michálek

Nevidomý není mentálně po...

Ing. Miroslav Michálek
13.02.2011

Kateřina Dittrichová

Student Exchange Programm...

Kateřina Dittrichová
14.01.2013

Lukáš Dušek

Student Exchange Programm...

Lukáš Dušek
04.02.2013

PharmDr. Stanislav Havlíček

Farmaceutický balíček – č...

PharmDr. Stanislav Havlíč...
28.09.2010

Mgr. Stanislav Havlíček

Kontinuální vzdělávání če...

Mgr. Stanislav Havlíček
22.07.2008

PharmDr. Ján Valjan

Nelíbí se vám konkurence?...

PharmDr. Ján Valjan
12.12.2008

Artist page APATYKÁŘ® v iTunes [nové okno]
ISSN 1214-0252 | Copyright © 2000-2017, PharmDr. Martin Dočkal | Apatykář® je registrovaná ochranná známka
APATYKÁŘ® je součástí skupiny APATYKÁŘ®.net. Žádná část těchto stránek nesmí být nijak použita bez výslovného souhlasu autora!
Prohlášení vydavatele, cookies | Přístupný web | Mobilní verze | Pomoc a nápověda | W3C-HTML 4.01, W3C-CSS, FEEDValidator, W3C-WAI - AAA, Cynthia Tested
Tyto internetové stránky odpovídají normě HONcode pro důvěryhodné zdravotnické informace: ověřit.